¿Cómo funciona una reclamación al seguro por accidente de auto?

Una reclamación al seguro por accidente de auto en realidad son dos o tres reclamaciones que avanzan con relojes distintos: una reclamación por daños materiales que se resuelve en semanas, una reclamación por lesiones corporales que no puede valorarse hasta que se entienda su tratamiento y, cuando el conductor culpable no tiene seguro o tiene un seguro insuficiente, una reclamación contra su propia póliza. Saber en cuál de ellas se encuentra, y quién está del otro lado, explica la mayor parte de lo que hace el ajustador. Este artículo recorre el proceso en Virginia, Washington, DC y New York desde la primera llamada telefónica hasta el cheque del acuerdo.

Qué pólizas entran en juego

Empiece por identificar cada póliza que podría pagar. La cobertura de responsabilidad civil del conductor culpable es la más evidente, y solo paga hasta el límite de la póliza. Su propia póliza puede incluir la cobertura de gastos médicos (medical payments), que en Virginia y DC paga los primeros gastos médicos sin importar quién tuvo la culpa, y la cobertura de choque (collision) para su vehículo. New York es un estado de seguro sin culpa (no-fault): su propia aseguradora paga las pérdidas económicas básicas, como los gastos médicos y los salarios perdidos, mediante la protección contra lesiones personales (personal injury protection), y usted solo puede demandar al conductor culpable por dolor y sufrimiento si su lesión alcanza el umbral de lesión grave (serious injury threshold) que fija el estado. Las tres jurisdicciones exigen alguna forma de cobertura de conductor sin seguro, y la cobertura de seguro insuficiente cubre la diferencia cuando los límites del otro conductor son demasiado bajos; nuestro artículo sobre la cobertura de conductor sin seguro o con seguro insuficiente explica cómo funcionan esas reclamaciones.

Si el conductor culpable estaba trabajando en ese momento, también puede aplicarse la póliza comercial de su empleador. Nuestra práctica de accidentes de auto, camión y motocicleta solicita pronto los límites de las pólizas, porque esos límites definen lo que realmente se puede recuperar.

La reclamación por daños materiales avanza primero

La reclamación por el vehículo suele ser sencilla y rápida. La aseguradora inspecciona el auto, decide si lo repara o lo declara pérdida total, y paga el costo de la reparación o el valor real en efectivo (actual cash value). Puede tramitarla con la aseguradora de responsabilidad civil del otro conductor si la culpa está clara, o con su propia cobertura de choque y dejar que su aseguradora cobre a la otra parte. Resuelva la reclamación por daños materiales por separado; un finiquito por daños materiales no debe afectar la reclamación por lesiones, y usted debe leerlo para confirmar que no lo hace.

La reclamación por lesiones corporales espera al tratamiento

La reclamación por lesiones no puede valorarse hasta que se sepa cuál es la lesión. Eso significa recibir tratamiento, seguir el plan y llegar a la recuperación total o al punto en el que su médico pueda describir qué tratamiento y qué limitaciones quedan. Llegar a un acuerdo antes de ese punto significa adivinar, y el finiquito pone fin a la reclamación sin importar lo que se diagnostique después.

Durante este período, el ajustador puede pedirle una declaración grabada, una autorización médica y actualizaciones. Usted no está obligado a dar una declaración grabada a la aseguradora de la otra parte, y las autorizaciones médicas deben limitarse a los expedientes relacionados con el choque y a un período razonable anterior a él.

El paquete de reclamación

Cuando el tratamiento termina o se estabiliza, la reclamación se presenta en un paquete de reclamación (demand package). Normalmente contiene el informe policial y las fotografías, un relato del choque y el fundamento de la culpa, los expedientes médicos completos y las facturas detalladas, la documentación de los salarios perdidos, una descripción de las limitaciones que persisten y el monto que se exige. La calidad de este paquete determina la primera oferta. Las facturas faltantes, los vacíos en los expedientes y las descripciones vagas del dolor le dan al ajustador motivos para rebajar la cifra. Nuestro artículo sobre qué daños puede reclamar en un caso de lesiones personales enumera las categorías que debe abordar el paquete.

La negociación y lo que pondera el ajustador

El ajustador evalúa la responsabilidad, la gravedad y la permanencia de la lesión, la coherencia de los expedientes médicos, su credibilidad y los límites de la póliza. En Virginia y DC, cualquier prueba de que usted compartió la culpa pesa mucho, porque la negligencia contributiva (contributory negligence) puede anular por completo la reclamación; en New York, la culpa comparativa reduce el valor de forma proporcional. Espere que la primera oferta sea baja y que haya varias rondas. Una reclamación con responsabilidad clara, tratamiento constante y pérdidas documentadas se resuelve cerca de su valor; una reclamación con vacíos y disputas se resuelve con descuento o no se resuelve.

• La oferta de la aseguradora refleja lo que espera que otorgue un jurado, descontado por el riesgo de que usted no demande.
• Presentar una demanda cambia ese cálculo, y la mayoría de los casos con demanda presentada se resuelven igualmente antes del juicio.
• Los límites de la póliza son un techo; una lesión grave frente a una póliza con límites mínimos agotará la póliza y hará que la atención se dirija a la cobertura de seguro insuficiente.

Acuerdo, finiquito y gravámenes

Un acuerdo es definitivo una vez que usted firma el finiquito (release). Antes de eso, deben resolverse tres cosas. Primero, cualquier aseguradora de salud, Medicare, Medicaid o plan de salud del empleador que haya pagado el tratamiento puede tener derecho a un reembolso con cargo al acuerdo. Segundo, los proveedores médicos pueden tener gravámenes (liens). Tercero, si usted piensa presentar una reclamación por seguro insuficiente, normalmente debe avisar a su propia aseguradora y darle la oportunidad de dar su consentimiento antes de llegar a un acuerdo con la aseguradora del conductor culpable, o corre el riesgo de perder esa cobertura. Una vez resueltas estas cuestiones, se emite el cheque, se pagan los gravámenes y los honorarios, y se le entrega a usted el monto neto.

Cuando la reclamación llega a litigio

Si la aseguradora disputa la responsabilidad, subvalora la lesión o deja correr el tiempo, se presenta una demanda antes de que venza el plazo de prescripción: dos años en Virginia y tres en DC y New York. El litigio agrega la etapa de exhibición de pruebas (discovery), las declaraciones juradas y, a menudo, una mediación, y suele producir ofertas más realistas porque la aseguradora ahora enfrenta el riesgo de un juicio. La página general de lesiones personales describe cómo manejamos esa etapa.

Si está en medio de una reclamación por un choque y el proceso se ha estancado, una consulta con Capitol Law Partners puede identificar qué está esperando el ajustador y si conviene presentar una demanda. Programe una consulta.

Este artículo tiene únicamente fines informativos y no constituye asesoramiento legal. Esta comunicación no establece una relación abogado-cliente.

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